Апластические анемии, лечение

Апластические анемии — это серьезное заболевание, то есть следует понимать совокупность разнотипных заболеваний системы кроветворения, главной характеристикой которых является снижение выработки костным мозгом клеток крови, в большинстве случаев – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Апластические анемии
Заболевание крови

Апласти́ческая анеми́я — заболевание кроветворной системы, относящееся к категории миелодисплазий и выражающееся в резком угнетении или прекращении роста и созревания всех трёх клеточных линий в костном мозге, или так называемом панмиелофтизе.


Апластическая анемия крови

Данных для установления каких-либо закономерностей и причин возникновения апластических анемий крови на данный момент не хватает. В ряде штатов США, в частности в Калифорнии, частота возникновения таких болезней колеблется в пределах 1 случая на 300-500 тысяч пациентов. Прямой связи между расовой или половой принадлежностью и частотой заболеваемости также не выявлено.

Как правило, подобные болезни поражают в равной степени лиц обоих полов и разных возрастов, несколько чаще, однако, встречаются они у молодых людей от 20 до 40 лет.

Этиология и патогенез

Апластическая анемия крови
Заболевание кроветворной системы

В подавляющем большинстве случаев (50-75 %) выяснить причину развития апластических анемий не удается.

В числе факторов возникновения анемий можно назвать внешние причины – облучение радиацией, воздействие бензола и его производных, соединений мышьяка, противоопухолевых химических средств. Кроме того, анемии могут провоцировать препараты, оказывающие воздействие, подавляющее кроветворную функцию в костном мозге – антитиреоидные, противоаллергические, противосудорожные препараты, лекарства от малярии, левомицетин, стрептомицин и ряд других.

Гепатиты, туберкулез или беременность также могут провоцировать апластические анемии. Эстрогены относят к факторам эндогенного типа.

Считается, что апластическая анемия Фанкони наследуется по рецессивному типу с патологическим геном от одного из родителей. Встречаются упоминания развития анемий у детей, рожденных от зачатия у близких родственников.

Распространена точка зрения, что при апластических анемиях поражаются частично детерминированные стволовые клетки и их окружение, а также, что различные популяции лимфоцитов могут влиять на стволовые клетки. Парциальные красноклеточные аплазии в ряде описанных случаев были вызваны аутоиммунным механизмом.


Классификация апластических анемий

В числе апластических анемий отмечают конституциональную, а также полученные формы. Параллельно с типичными анемиями, диагностируются болезни в виде ПККА, а также формы, сочетанные с периодическим разрушением эритроцитов в сосудах, выраженным приступообразными ночными выбросами гемоглобина в мочу – на начальной стадии болезни или в определенные периоды. Дети могут страдать от семейных, наследственных или приобретенных апластических анемий.

Классификация апластических анемий,ориентировочное определение диагноза:

  1. Апластическая анемия с недостатком форменных элементов крови (панцитопенией) и миелокариоцитов, сопровождающаяся геморрагиями (синяками, кровотечениями из десен и носа).
  2. Апластическая анемия с геморрагией, недостатком выработки миелокариоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся разрушением клеток крови и приступами гемоглобинурии.
  3. ПККА с существенной анемией, а также снижением продуцирования кровяных клеток в костном мозге.

Лечение апластической анемии

Пациенты с апластическими анемиями имеют бледный цвет лица, они страдают от избыточного накопления подкожного жира. В числе жалоб – понижение работоспособности, быстрая утомляемость и вялость. У пациентов фиксируют кровоизлияния в подкожном слое и слизистых оболочках, носовые и десенные, маточные, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, обширные кровоизлияния в мозг и прочие органы.

Болезнь характеризуется следующими признаками:

  1. панцитопения – то есть пониженное содержание в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, и одновременный рост концентрации лимфоцитов;
  2. миелограмма фиксирует снижение концентрации и продуцирования миелокариоцитов, абсолютное сокращение нейтрофилов и элементов эритропоэза, относительный рост количества лимфоцитов;
  3. в биоптате из подвздошной кости наблюдается преобладающее количество жирового костного мозга, при этом, в оставшемся деятельным, костном мозге наблюдаются по большей части лимфоциты, эритро- и нормобласты, иногда содержащие гранулы железа;
  4. разрушение эритроцитов при внутриклеточном гипергемолизе, в основном, в селезенке, диагностируют в 90 % случаев апластической анемии.

На различных стадиях заболевания у пациентов могут проявляться ночные приступы внутрисосудистого гемолиза, с выделением гемоглобина в мочу. У таких больных наблюдают желтушные внешние слизистые оболочки и кожу, темный цвет урины, частичное увеличение печени, а иногда и селезенки, многочисленные тромбозы различной локализации. Увеличение свободной фракции билирубина кровяной сыворотки и свободного гемоглобина плазмы, а также положительные тесты Хема и Хартмана, свидетельствуют о протекании внутрисосудистого гемолиза.

Помимо форм апластических анемий приобретенного характера, сходных у лиц всех возрастов, дети могут страдать еще и от семейных или врожденных типов заболевания.

Анемия Фанкони
В основном у мальчиков

Анемия Фанкони семейного типа чаще диагностируется у мальчиков. Начальные признаки заболевания возникают уже с 6-8 лет. Дисфункция кроветворения сочетается с множественными кровотечениями, дефектами скелета и внутренних органов, выраженных в сокращении количества костей запястья, отсутствии или недоразвитости большого пальца, кривизне пальцев, уменьшенных размерах черепа и головного мозга, изменении формы грудного отдела, нарушениями развития дыхательной, мочевыделительной систем, наследственными пороками сердца и прочими аномалиями. Нередки случаи пигментации кожи и слизистых оболочек, интенсивность которой зависит от степени тяжести заболевания.

Анемия Джозефа-Даймонда-Блекфена
С раннего возраста

Развитие врожденной парциальной апластической анемии Джозефа-Даймонда-Блекфена начинается с раннего детства. Предположительно причиной анемии становятся аутоиммунные процессы, запущенные во внутриутробном периоде, либо врожденные метаболические аномалии. Для заболевания характерна резкая нехватка эритроцитов и нормобластов в сочетании с дефицитом миелокариоцитов. При этом не отмечают кровоточивости, а выработка тромбоцитов и лейкоцитов находится в пределах нормы.

Анемия Эстрена-Дамешека
Без изменения скелета

Апластическая анемия Эстрена-Дамешека семейного типа имеет проявления, сходные с апластическими анемиями у взрослых людей.

Однако данное заболевание не влечет за собой изменения скелета или внутренних органов.

Верификация диагноза

Установить диагноз не составляет труда, если собраны гематологические данные, свидетельствующие о наличии апластической анемии. При наличии внутрисосудистого гемолиза, постановка диагноза производится на основании лабораторных анализов и клинических проявлений.

Исследование миелограммы и данных гистологии костного мозга проводят, когда апластическая анемия наблюдается накануне развития острого лейкоза. Депрессия гемолиза может возникнуть при развитии злокачественных новообразований и их токсическом воздействии, а также метастазах в костный мозг. Кроме того, она характерна для остеосклероза, остеомиелофиброза – в таких случаях принимают во внимание размеры печени и селезенки, результаты трепанобиопсии и рентгена скелета.


Лечение апластических анемий

Чтобы сгладить проявления анемии и уменьшить изосенсибилизацию, пациентам назначают эритроцитарную массу, то есть размороженные или отмытые эритроциты. очень важно пропить хорошее иммуномодулирующее средство для больного.

Переливание тромбоцитарной массы показано при кровотечениях. Если кровеостанавливающего воздействия не наблюдается, назначают плазмаферез – изъятие и переливание в объеме 1-1,5 л свежезамороженной донорской плазмы, реополиглюкина и альбумина. Как правило, назначают по 2-5 процедур с интервалом в 8-10 дней.

Параллельно пациенты продолжают прием преднизолона в дозировке, достаточной для устранения кровотечений.

Активно используются препараты для укрепления сосудистых стенок (серотонин, дицинон, рутин, аскорбиновую кислоту), при аномалиях гемостаза – аминокапроновую кислоту, гормональную терапию андрогенами (ретаболил, анаполон), иногда в комплексе с глюкокортикоидами; для снижения отложений железа в тканях используют десферал.

Если подобная терапия не дает ожидаемый результат, применяют спленэктомию. Она допускается при хороших показателях гемограммы, отсутствии явлений кровоточивости и благоприятном состоянии кроветворения в костном мозге.

Согласно некоторым данным, окклюзия селезеночной артерии может быть целесообразна. Собираются данные клинических исследований о результатах использования антилимфоцитарного глобулина и циклоспорина А.

При тяжелой стадии апластической анемии рекомендуют пересадку костного мозга, проведенную не позднее 3 месяцев с момента диагностирования. Желательно, чтобы количество перенесенных гемотрансфузий было минимальным.

Наилучшие результаты получают в возрастной группе до 30 лет. Предварительная подготовка включает 4-дневный прием циклофосфана внутривенно в общей дозе 200 мг/кг или комплексное применение циклофосфана с частичным облучением лимфоидной ткани в 3-4 подхода в общей дозе 7,5-8 Гр. Улучшение состояния наблюдается в 80-90 % случаев пересадки костного мозга пациентам с тяжелой апластической анемией.